Fecondazione in vitro: come ottimizzarne il successo grazie alle più recenti ricerche scientifiche

È oggi scientificamente accertato che il successo della fecondazione in vitro è determinato dall’impianto di una blastocisti(embrione al 5/6 giorno di sviluppo) sana geneticamente (euploide) su un endometrio sincrono e recettivo.

Le tecniche di fecondazione assisita (FIVET, ICSI, IMSI) presentano comunque, come evidenziato dai dati riportati nella letteratura scientifica sia nazionale che internazionale, ancora basse percentuali di successo. In Italia secondo la ultima relazione presentata in parlamento dal Registro Nazionale della PMA le percentuali di successo delle tecniche di primo livello (inseminazione intrauterina)si aggirerebbe intorno al 10/15% mentre quella della fecondazione in vitro intorno al 17/20% rispetto al 25 /30% degli altri paesi europei.

Queste percentuali troppo basse si ripercuotono in maniera estremamente negativa sulla coppia sia dal punto di vista psicologico che economico spesso determinando stati di profonda frustazione. E' pertanto molto importante che i centri di fecondazione artificiale utilizzino oggi quelle tecniche che siano in grado di ottenere elevate percentuali di successo fin dal primo tentativo senza incorre nel rischio di una gravidanza multipla che rappresenta sempre un grande rischio per la madre e per il nascituro.

Questo oggi è possibile se con le tecniche di fecondazione in vitro gli embrioni da trasferire all'interno dell'utero non vengono più scelti sulla base della loro apparente qualità morfologica (embrioni di tipo A, B, C) ma sulla base della loro salute genetica ossia del loro normale assetto cromosomi. Molteplici studi internazionali hanno evidenziato che anche embrioni bellissimi dal punto di vista morfologico possono essere malati geneticamente nel loro assetto cromosomi e quindi non impiantarsi o dare esito in aborto con conseguente fallimento della tecnica di PMA.

Prof. Ermanno Greco Medicina e Biologia Della Riproduzione - Casa di Cura Villa Mafalda, Roma - Tel 0686094776/797 - [email protected]

La capacità degli embrioni di impiantarsi nell'utero dipende per il 70% dalla loro normalità genetica e per il 30% dalla capacità del tessuto all’interno dell’utero detto endometrio di essere sincrono ed in grado di produrre alcune molecole essenziali per l’impianto della blastocisti  Grazie a queste ricerche si è potuto scoprire che anche nelle pazienti giovani (età <35 anni) il 40-50% degli embrioni prodotti in un trattamento di fecondazione in vitro non è sano geneticamente e presenta cioè un alterato di numero dei cromosomi (aneuploidie) indipendentemente dallo stato genetico dei genitori e quindi non in grado o di impiantarsi o di dare una gravidanza evolutiva(aborto del primo trimestre) Se vogliamo pertanto dare ad una coppia le massime possibilità di successo con la fecondazione in vitro senza doverla sottoporre a molteplici tentativi dobbiamo agire su entrambe le componenti suddette. Le conseguenze cliniche del trasferimento in utero di un embrione geneticamente malato sono: 

a) ripetuti fallimenti della fecondazione in vitro

b) aborto spontaneo

c) aborto terapeutico per patologie cromosomiche fetali accertate mediante diagnosi genetica prenatale (villocentesi, amniocentesi)

L’articolo 14,comma 5, legge 40/2004,consente a tutte le coppie che si sottopongono alla PMA (FIVET, ICSI, IMSI) il diritto di conoscere lo stato di salute dei propri embrioni prima che questi vengano trasferiti all’interno dell’utero materno.

La recente tecnica di analisi cromosomica mediante NGS (next generation sequencing) consente di valutare, a differenza delle precedenti(PCR,aCGH), non solo tutti i cromosomi dell’embrione ma anche il DNA mitocondriale ,la centrale energetica che ha un ruolo fondamentale nello sviluppo embrionario e poi fetale.La diagnosi preimpianto viene effettuata a livello di blastocisti (embrioni in V giornata di sviluppo) prelevando 5/10 cellule dal trofoectoderma ossia da quel tessuto che darà origine alla placenta che sono geneticamente identiche a quelle embrionarie. E’ come fare praticamente una villocentesi a livello embrionario. Questo tipo di biopsia non essendo fatta direttamente sull’embrione come si faceva una volta non ha nessuno impatto negativo sull’impianto dello stesso.

Molti studi scientifici internazionali evidenziano che a prescindere dall’età della donna il trasferimento di un ‘unica blastocisti sana consente di ottenere circa il 60%  di successo con una percentuale di aborto del solo 10% e con il rischio di gemellarità non superiore al 4%.Le percentuali di errore della tecnica è inferiore all’1%. I pazienti per i quali è indicata questa tecnica sono:

- pazienti giovani nei quali si voglia effettuare un embrio transfer singolo, ottimizzando le % di impianto e azzerando quasi le possibilità di gravidanze multiple 

E tutti quei pazienti che hanno un rischio aumentato di alterazioni cromosomiche embrionarie che sono:

- pazienti con età materna avanzata (>36 anni compiuti)

- pazienti con abortività ripetuta (almeno due/ tre aborti)

- pazienti con ripetuti insuccessi (almeno tre tentativi o più di dieci embrioni trasferiti)sia omologhi che eterologhi

Possono usufruire della tecnica anche i pazienti portatori di malattie genetiche (es. traslocazioni, inversioni, l’anemia mediterranea, la fibrosi cistica, l’emofilia, distrofia muscolare, l’X fragile ma generalmente tutte quelle malattie genetiche in cui è la m alterata sequenza genetica della malattia è nota) che si sottopongono a diagnosi genetica preimpianto.

I vantaggi della tecnica di diagnosi preimpianto pertanto possono essere  sia di tipo preventivo (riduzione del rischio riproduttivo di fallimento ), terapeutico (riduzione del rischio di abortività spontanea o terapeutico) e migliorativo (aumento delle percentuali di successo per trasferimento delle tecniche di PMA indipendentemente dalle indicazione).

Le percentuali di gravidanza clinica, come affermato in molteplici studi internazionali,è del 60/70%con il trasferimento di una singola blastocisti. Questa tecnica risulta particolarmente valida per tutte quelle donne che presentano una elevata capacità di produrre ovociti con la stimolazione ormonale. Questo può essere valutato im maniera molto semplice preliminarmente mediante test in grado di valutare la riserva ovarica femminile, come la conta ecografica dei follicoli antrali ed il dosaggio ematico dell’ormone antimulleriano cosa che il medico specialista dovrebbe fare fin dalla prima visita della coppia per poter esprimere correttamente le capacità riproduttive della stessa. Le anomalie dei cromosomi degli embrioni sono per l'80% di origine femminile e dipendono dalle anomalie presenti negli ovociti che aumentano con l'età materna e sono più frequenti dopo i 37/38 anni.Il restante 20% è di origine maschile soprattutto in caso di gravi alterazioni del liquido seminale.

Una volta ottenuti embrioni sani dobbiamo essere sicuri della qualità del “terreno”in cui andiamo ad impiantarli, questo terreno si chiama endometrio ed è il tessuto che riveste l’utero.Diversi studi scientifici internazionali hanno evidenziato che circa il 25% circa dei pazienti con fallimenti di impianto presenta un endometrio non recettivo, quello che in termine tecnico si chiama dislocamento della finestra di impianto ,generalmente un endometrio prerecettivo. Se si effettua un particolare test (ERA-test)oggi siamo in grado di identificare esattamente la finestra di impianto e quindi di effettuare un transfer personalizzato con una riduzione del fallimento di impianto e dell’abortività.Un ulteriore impedimento all’impianto può essere determinato da un alterazione della flora batterica uterina ed in particolare  una diminuzione al di sotto del 90% della flora Lattobacillare e/o la presenza di un endometrite cronica.Anche tutto questo può oggi essere accertato con dei nuovissimi test genetici in grado di determinare con esattezza la alterazione presente (Endometriome).

Sicuramente anche una migliore selezione degli spermatozoi da iniettare all’interno dell’ovocita può contribuire sensibilmente ad aumentare le % di successo.Infatti è scientificamente dimostrato che l’infertilità maschile può generare maggiori anomalie cromosomiche degli embrioni soprattutto a livello dei cromosomi sessuali che possono dar luogo a nascita di bambini malati.In questo si sono rivelate fondamentali due tecniche:la selezione ad iperingrandimento degli spermatozoi (IMSI) e la selezione degli spermatozoi con un DNA integro non frammentato (MACS).Generalmente l’inserimento all’interno dell’ovocita di uno spermatozoo di non buona qualità porta o ad un mancato impianto o all’aborto.

Oggi non è più giustificato che la coppia si rechi all’estero per ricorrere alla fecondazione in vitro eterologa, maschile o femminile o per congelare embrioni soprannumerari (che non vengono trasferiti). Le % di successo dopo circa 400 casi effettuati nel nostro Centro sono del tutto simili a quelle degli altri Paesi, circa il 60% con il 49% di bambino in braccio. Nuovi test genetici (genescreen) permettono un più completo matching genetico tra donatrice e ricevente e ridurre il rischio delle malattie genetiche rare. Inoltre la possibilità di effettuare un test di screening sulla salute del feto con un semplice prelievo di sangue alla madre alla decima settimana di gravidanza consentono ancora dippiù quel percorso che noi chiamiamo gravidanza sicura ed informata.

Non dobbiamo dimenticare inoltre il social freezing per tutte quelle donne che non hanno ancora una progettualità riproduttiva ma intendono conservare intatte le loro future possibilità riproduttive grazie al congelamento ovocitario.Questa ultima tecnica risulta fondamentale anche per tutte le pazienti oncologiche che dopo aver sconfitto malattie gravissime vogliono mantenere intatta la loro qualità di vita, in particolare quella riproduttiva (oncofertilità).

Per tutte quelle pazienti che inoltre hanno il timore che una stimolazione ormonale possa far insorgere una patologia neoplastica sono a disposizione nuovi test genetici in grado di valutare tale predisposizione rendendo il percorso ancora più spensierato.